本人向桃園市政府衛生局「智慧長照資訊系統」 申請長照服務，已詳閱並遵守下列事項:

一、為辦理長照服務之申請所需，本人於申請時提供正確、最新及完整的個人資料，若因聯繫資訊未填寫或填寫錯誤致使受理機關無法正確完成申請案件處理時，該申請案件延遲處理或無法處理之後果由申請人自行承擔。

二、同意相關單位得依前開蒐集目的之存續期間，及於原蒐集之特定目的範圍內行使個人資料之查詢、閱覽等合理運用。

三、申請人使用本系統申請服務，有下列情形之一者，本局得終止其使用，並由申請人負相關之法律責任：

1. 有竊取、更改、破壞他人資訊情事者。

2. 有擅自複製他人資訊轉售、轉載情事者。

3. 散播電腦病毒者。

4. 有盜用他人資訊申請案件者。

5. 擷取非經所有者正式開放或授權之資源。

6. 其他有危害通信或違反法令之情事者。

四、長照服務係由衛生福利部擔任中央主管機關，制定全國性長照政策、法規及長照體系之規劃、訂定及宣導，相關最新政策可參考衛生福利部長期照顧專區( https://1966.gov.tw/LTC/mp-207.html)。

五、依據長期照顧給付及支付基準第2點規定，長照服務請領資格應為長照需要等級第2級(含)以上者，且符合下列情形之一：

1. 65歲以上長者

2. 55歲以上原住民

3. 領有身心障礙證明(手冊）

4. 50歲以上失智症患者

六、於本系統成功送出申請後，本局將安排照顧管理專員至民眾家中進行訪視評估，敬請留意約訪之聯繫電話。